Toestemmingsformulier ALIFE-studie

Print deze pagina / Sluit deze pagina

Bron: http://www.gynaecologie.nl/

Toestemmingsformulier

Hier bij verklaar ik, dat Dr. …………………………………………… mij heeft gevraagd deel te nemen aan de studie genaamd:

Onderzoek naar de effectiviteit van aspirine en/of laag-moleculair-gewicht heparine bij zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van spontane miskramen of intra-uteriene vruchtdood (ALIFE Studie).

Ik verklaar dat:

• Ik de patienteninformatie over deze studie gelezen heb, voldoende uitleg heb gehad en dat al mijn vragen zijn beantwoord
• Ik ben informeerd omtrent de bedoelingen, de organisatie en de mogelijke nadelen van deelname aan de studie
• Ik op de hoogte ben wat dit onderzoek voor mij voor belasting en onderzoekingen met zich meebrengt
• Ik verzekerd ben dat al mijn gegevens vertrouwelijk behandeld zullen worden

Svp uw beslissing ten aanzien van bloedonderzoek aankruisen:
	Ik ga wel akkoord met het doen van onderzoek op mijn bloed en/of placenta, nadat de studie beeindigd is. Ik wens wel op de hoogte gebracht te worden van een eventueel afwijkende uitslag.
	Ik ga wel akkoord met het doen van onderzoek op mijn bloed en/of placenta, nadat de studie beeindigd is. Ik wens niet op de hoogte gebracht te worden van een eventueel afwijkende uitslag.
	Ik ga niet akkoord met het doen van onderzoek op mijn bloed en/of placenta, nadat de studie beeindigd is.

Ik geef mijn toestemming om deel te nemen aan dit onderzoek in de wetenschap op ieder moment mijn medewerking op te kunnen zeggen als ik dat zou wensen.

Naam en handtekening patient	datum
Ondergetekende heeft de aard, het doel en de nadelen van de studie uitgelegd en heeft een kopie van het informatie- en toestemmingsformulier aan de patient gegeven:
Naam en handtekening arts	datum

Print deze pagina / Sluit deze pagina

Bron: http://www.gynaecologie.nl/